فرم عضویت – انجمن خیریه پارکینسون و آلزایمر اصفهان

مرحله ۱ از ۶ - دموگرافیک

۰%

URL

این فیلد برای هدف اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .

اطلاعات دموگرافیک

همیار گرامی لطفا مشخصات خواسته شده را با دقت وارد نمایید.

مشخصات(ضروری)

نام نام خانوادگی

کد ملی(ضروری)

جنسیت(ضروری)

زن

مرد

وضعیت تأهل(ضروری)

مجرد

متأهل

مطلقه

قد(ضروری)

وزن(ضروری)

تاریخ تولد(ضروری)

سال

ماه

روز

میزان تحصیلات(ضروری)

شغل(ضروری)

محل تولد(ضروری)

شهر استان

ابتدا استان را انتخاب نمایید

محل سکونت(ضروری)

شهر استان

ابتدا استان را انتخاب نمایید

آدرس کامل

خیابان محل سکونت

پزشک معرف:(ضروری)

تلفن همراه(ضروری)

اطلاعات فیزیولوژیک

همیار گرامی لطفا موارد خواسته شده را با دقت وارد نمایید.

زمان شروع اولین علائم(ضروری)

سال را وارد نمایید.

زمان تشخیص بیماری و شروع درمان(ضروری)

سال را وارد نمایید.

اولین اندام درگیر(ضروری)

فوقانی راست

فوقانی چپ

تحتانی راست

تحتانی چپ

فک و دهان

سایر

اولین علامت بیماری پارکینسون(ضروری)

لرزش دست، پا، فک

کندی حرکات

سفتی اندام ها

افتادن مکرر

سایر علایم

علائم غیر حرکتی(ضروری)

اختلال بویایی

یبوست

خستگی

اختلال حافظه

کابوس شبانه

بی خوابی

خواب آلودگی روزانه

درد

افزایش تعریق

بی اختیاری ادرار

افسردگی و اضطراب

اختلال نعوظ و جنسی

چرب شدن پوست

مشکلات مرتبط با سلامت (سوابق بیماری های قبلی)

همیار گرامی لطفا مشخصات خواسته شده را با دقت وارد نمایید.

سابقه بیماری مغز و اعصاب(ضروری)

ندارید

دارید

سابقه بیماری مغز و اعصاب(ضروری)

صرع

سکته مغزی

ام اس

آلزایمر

تومور مغزی

تروما (ضربه مغزی)

سایر

سابقه سایر بیماری ها(ضروری)

ندارید

دارید

بیماری(ضروری)

فشار خون بالا

بیماری قلبی

دیابت

چربی خون بالا

مشکلات اعصاب و روان (اضطراب، افسردگی و ...)

سکته مغزی

پرکاری تیروئید

کم کاری تیروئید

بیماری های روماتولوژیک

کانسر

بزرگی خوش خیم پروستات

سایر بیماری ها:

نام بیماری خود را بنویسید

سوابق داروئی بیمار

همیار گرامی لطفا مشخصات خواسته شده را با دقت وارد نمایید.

سابقه قبلی مصرف دارو(ضروری)

ندارید

دارید

دارو های مصرفی سایر بیماری ها

لطفاً لیست دارو های مصرفی را وارد نمایید.

داروهای مرتبط با پارکینسون(ضروری)

لوودوپا

پرامیپکسول

امانتادین(امورل ویرالس)

تری هگزیفنیدیل (ارتان، تریفن)

سلژیلین

اپومورفین

مشتقات داروی لوودوپا(ضروری)

نوراستور

لپارسید

ایزیکام

پارکین سی

مادوپار

لوودوپا سی فورت

سینمت

ماینوپار

داروی مشابه لوودوپا که مصرف می کنید را انتخاب نمایید

دوز دارو لوودوپا یا مشتقات آن(ضروری)

۱۲۵ میلی‌گرم

۲۵۰ میلی‌گرم

تعداد مصرف دارو لوودوپا یا مشتقات آن(ضروری)

کمتر از ۲ عدد

۲ تا ۴ عدد

۴ تا ۶ عدد

بیش از ۶ عدد

مشتقات داروی پرامیپکسول(ضروری)

رسیتین

سیفرول

پارکیسول

سوپکسول

داروی مشابه پرامیپکسول که مصرف می کنید را انتخاب نمایید

استفاده از پمپ آپومورفین(ضروری)

ندارید

دارید

مدت زمان استفاده

کمتر از ۶ ماه

۶ ماه الی ۱ سال

بیشتر از ۱ سال

مصرف داروهای ضد افسردگی(ضروری)

ندارید

دارید

اس سیتالوپرام(ایزیپم)

سیتالوپرام

فلوکستین

سرترالین(اسنترا)

ونلافاکسین

دولوکستین

الانزاپین

رسپریدون

کویتیاپین

اریپیپرازول

هالوپریدول

کلوزاپین

سابقه تماس با عوامل خطر بیماری

همیار گرامی لطفا مشخصات خواسته شده را با دقت وارد نمایید.

سابقه تماس مکرر با آفت کش ها و سموم(ضروری)

بله

خیر

سابقه مصرف مکرر آب چاه یا غیر تصفیه(ضروری)

بله

خیر

سابقه مصرف سیگار(ضروری)

بله

خیر

سال های مصرفی

لطفاً تعداد سال های مصرف سیگار را وارد نمایید

تعداد پاکت در روز(ضروری)

یک چهارم پاکت

نصف پاکت

یک پاکت

یک و نیم پاکت

دو پاکت یا بیشتر

سابقه مصرف سایر دخانیات(ضروری)

بله

خیر

قلیان

پیپ

مصرف تریاک

آیا اکنون نیز استفاده می کنید؟

بله

خیر

سابقه مصرف الکل(ضروری)

بله

خیر

سال های مصرفی

لطفاً تعداد سال های مصرف الکل را وارد نمایید

میزان مصرف الکل(ضروری)

ماهانه یا کمتر ۱ بار

۲ تا ۴ بار در ماه

۲ تا ۳ بار در هفته

۴ بار یا بیشتر در هفته

سابقه مصرف قهوه(ضروری)

بله

خیر

سال های مصرفی

لطفاً تعداد سال های مصرف قهوه را وارد نمایید

میزان نوشیدن قهوه(ضروری)

کمتر از ۲ فنجان در هفته

۲ تا ۶ فنجان در هفته

۱ تا ۲ فنجان در روز

۳ تا ۵ فنجان در هفته

بیشتر از ۶ فنجان در روز

سابقه ضربه به سر(ضروری)

بله

خیر

بر اثر

ورزش

تصادف

سقوط از ارتفاع

نزاع

وضعیت بیمار بعد از ضربه سر

عوارض تروما منجر به کما و بستری

بهبود سرپایی

سابقه بیماری پارکینسون در خانواده(ضروری)

بله

خیر

(ضروری)

پدر

مادر

خواهر/ برادر

فرزندان

مادربزرگ / پدربزرگ

بستگان درجه ۲

سابقه خانوادگی سایر اختلالات حرکتی یا حافظه(ضروری)

بله

خیر

(ضروری)

آلزایمر

دیستونی

لرزش خانوادگی

اتاکسی

سایر

به طور متوسط در سال گذشته دراوقات فراغت خود چقدر تحرک بدنی داشته اید؟(ضروری)

تقریباً کاملاً غیرفعال، خواندن، تماشای تلویزیون، تماشای فیلم، استفاده کامپیوتر یا انجام سایر فعالیت های کم تحرک در منزل

دوچرخه سواری، پیاده روی و یا ورزش های سبک حداقل ۴ ساعت در هفته مانند پیاده روی به محل کار, باغبانی سبک، ماهیگیری، تنیس روی میز و غیره

گذراندن وقت برای باغبانی سنگین ویا ورزش منظم ویا فعالیت های مشابه حداقل ۴ ساعت در هفته

تمرین بدنی سخت و منظم و یا فعالیت ورزشی رقابتی ( شنا ,اسکی ,فوتبال و ... )چند بار درهفته

سابقه بالینی بیماری پارکینسون

همیار گرامی لطفا مشخصات خواسته شده را با دقت وارد نمایید.

سابقه جراحی DBS مغزی(ضروری)

بله

خیر

وضعیت بیمار در حال حاضر(ضروری)

فقط اندام های یک سمت بدن درگیر است

اندام های دو طرف بدن درگیر است

درگیری خفیف تا متوسط دو سمت بدن یا اختلال تعادل دارد اما مستقل فعالیت می کند.

ناتوانی شدید دارد ولی بدون کمک می ایستد یا راه می رود.

وابسته به ویلچر یا تخت است

ورود به حساب کاربری

اطلاعات دموگرافیک

اطلاعات فیزیولوژیک

مشکلات مرتبط با سلامت (سوابق بیماری های قبلی)

سوابق داروئی بیمار

سابقه تماس با عوامل خطر بیماری

سابقه بالینی بیماری پارکینسون